Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS)

La terapia ormonale sostitutiva è uno dei frutti dei nostri tempi e della nostra società. La TOS va di pari passo con la pillola anticoncezionale, non solo per la natura ormonale dei principi attivi, ma anche perché conferisce alla donna una sorta di “libertà”. La pillola ci ha dato la libertà di vivere la maternità solo quando desiderata, consentendoci di dare spazio al lavoro e alla creazione di un’autonomia economica. Ci ha però allontanato dalla natura e dalla nostra ciclicità, creando in noi un ritmo artificioso i cui risvolti sulla salute ancora non sono del tutto noti. La terapia ormonale sostitutiva può darci la possibilità di vivere un passaggio talvolta difficile praticamente senza avvertirlo, eliminando in noi quel disagio profondo del non sapere come staremo domani e i giorni a venire. Tutto ha un prezzo, anche questa “libertà”. L’importante è poter scegliere….. e per poterlo fare è necessario conoscere. Partiamo allora da qui, cercando di capire come è nata la Terapia Ormonale Sostitutiva e perché.

La storia

Gli estrogeni, isolati dalle urine di cavalle gravide, furono impiegati inizialmente negli anni Venti su pazienti sottoposte in giovane età ad asportazione chirurgica delle ovaie. Il loro utilizzo fu però divulgato negli anni Sessanta, negli Stati Uniti “bene”, ad opera soprattutto di un ginecologo newyorkese, Robert Wilson, autore del libro “Feminine for Ever”. Egli identificò la menopausa come una “malattia” da carenza di estrogeni, “curabile” quindi con la una terapia di sostituzione estrogenica. La cura in questo caso aveva un risvolto principalmente estetico: l’assunzione di estrogeni poteva ritardare il processo d’invecchiamento, mantenere il fascino femminile ed evitare i disagi connessi con la menopausa. La terapia riscosse successo, soprattutto nelle classi sociali medio alte. L’industria del farmaco alimentò questo fuoco nascente…da qui la nascita dell’industria della menopausa e il consolidamento di questa nuova malattia da curare: la menopausa.
Nel giro di poco tempo furono però evidenti i danni che la terapia di sostituzione estrogenica era in grado di provocare: tendenza allo sviluppo del cancro all’utero con un incidenza da 4 a 8 volte superiore. Fu presto chiaro che tale risultato era perfettamente prevedibile: l’equilibrio femminile su organi e tessuti, specialmente su utero, ovaie e mammelle, è dato dall’alternanza e dalla compensazione tra estrogeni e progesterone. Una terapia a base di soli estrogeni espone la donna ad una vera e propria “dominanza di estrogeni”. Ciò si traduce nel rischio di sviluppo di tumore perché le cellule dei tessuti ormono sensibili, sotto lo stimolo degli estrogeni, possono proliferare indisturbate.
L’evidenza dei danni alla salute della terapia di sostituzione estrogenica fece crollare le vendite. Le multinazionali del farmaco proposero allora, per salvare il mercato, la somministrazione combinata di estrogeni e progestinici, per proteggere l’utero dal rischio proliferativo. Le vendite ripresero, anche perché si stava facendo strada la convinzione che la TOS costituisse un beneficio per la donna non tanto estetico quanto salutare, per la prevenzione di malattie degenerative quali osteoporosi e patologie cardiovascolari. La terapia di soli estrogeni venne mantenuta per il trattamento dei sintomi menopausali di donne sottoposte ad isterectomia, ossia prive di utero. In tutti gli altri casi venne prescritta la terapia combinata di estrogeni e progestinici.
Nel luglio del 2002 arrivarono cattive notizie: lo studio Women’s Health Iniziative, coinvolgente 16.600 donne sane in menopausa sottoposte a trattamento estro-progestinico, fu bruscamente interrotto, ben tre anni prima della sua conclusione. Il risultato più eclatante fu l’evidenza che la TOS non solo non era in grado di prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari, ma addirittura le aggravava. Nella popolazione femminile trattata era stato evidenziato l’aumento di rischio di ictus, embolia polmonare e trombosi venosa profonda. Altro esito preoccupante dello studio fu l’aumento di incidenza di carcinoma mammario invasivo.
Nello stesso periodo, ulteriori studi confermarono questi risultati e dimostrarono l’aumento di rischio di cancro alle ovaie del 60% in seguito a terapia estrogenica protratta per più di dieci anni in donne in postmenopausa prive di utero.

I rischi

Dopo la pubblicazione di questi studi recenti, sono emersi con chiarezza i numerosi rischi per la salute collegati alla terapia ormonale sostitutiva. Riassumiamo i principali, anche in relazione al sintomo che la TOS si suppone dovrebbe “curare”.

Apparato cardiovascolare: sin dal primo anno di trattamento, la TOS aumenta il rischio di infarto del miocardio, di tromboembolismo venoso e di ictus ischemico. Il rischio aumenta con l'età e con la durata del trattamento.

Rischio neoplastico: i numerosi studi condotti evidenziano il ruolo della TOS nell’aumentare il rischio di cancro alla mammella; tale effetto risulta maggiore nel caso di TOS con combinazione estro-progestiniche. I dati disponibili evidenziano anche l’aumento di rischio di cancro all’ovaio specialmente nel caso di TOS di soli estrogeni, analogamente a quanto avviene per l’endometrio. Per quest’ultima ragione la TOS di soli estrogeni è tuttora impiegata nelle donne che hanno subito un’isterectomia. Ciò rappresenta un grande controsenso, non solo per i noti rischi di sviluppo di neoplasie alle ovaie ma anche perché tutto l’organismo femminile, non solo l’utero, necessita dell’equilibrio tra estrogeni e progesterone. Se la TOS combinata rappresenta un volersi “sostituire alla natura”, per la quale noi donne stiamo facendo da cavie, la TOS di soli estrogeni è una vera e propria assurdità.

Osteoporosi: nonostante gli esiti degli studi condotti siano spesso discordanti, nel complesso la TOS sembra esercitare effetti positivi sul riassorbimento osseo, con diminuzione del rischio di fratture in generale. Tuttavia è dimostrato che la terapia aiuta a conservare la massa ossea solo nel periodo di assunzione e in seguito a trattamenti prolungati per almeno sette anni. Le somministrazioni a lungo termine sono però altamente sconsigliate per i rischi relativi alle patologie cardiovascolari e all’insorgenza di tumori. I rischi superano perciò i benefici: per questa ragione la TOS non deve essere considerata la terapia di prima scelta nella prevenzione dell'osteoporosi..

Vampate: la TOS allevia i sintomi tipici della sindrome vasomotoria. Per questo scopo la medicina ufficiale ne consente l’utilizzo per il più breve tempo possibile ai dosaggi più bassi possibili e solamente dopo un’analisi attenta della salute della donna e degli eventuali fattori ereditari predisponenti alle malattie cardiache e al rischio di tumori. A queste indicazioni ufficiali intrise di prudenza seguono però applicazioni ben diverse: la TOS è ampiamente utilizzata e non sempre con le dovute attenzioni, né con un’adeguata informazione alla donna. Senza contare che, se assunta per “curare” le vampate di calore, gli stessi sintomi sono destinati a ricomparire al momento della sospensione. L’unico modo per evitare ciò è la graduale diminuzione del dosaggio, il che però non può combaciare con i tempi “più brevi possibili” scritti nero su bianco sulle linee guida del Ministero della Salute.

Funzioni cognitive e disturbi psicologici: di recente si è concluso lo studio Women’s Health Iniziative Study of Cognitive Aging intrapreso per valutare il supposto ruolo degli estrogeni nella prevenzione della perdita di memoria, del declino cognitivo e in generale di quel “pensiero confuso” che molte donne sperimentano in fase premenopausale. L’esito dello studio è stato negativo: la TOS non ha un ruolo preventivo nei confronti del declino delle capacità mnemoniche, al contrario può portare ad un aumentato rischio di demenza nelle pazienti anziane.

Secchezza vaginale: la terapia ormonale sostitutiva migliora il trofismo dell’apparato genito-urinario. L’applicazione endovaginale di creme o gel non ha solo un’azione locale ma porta ad un innalzamento dei livelli ormonali circolanti con ovvi risvolti sistemici. Analogamente a quanto detto per le vampate di calore, i benefici sono inferiori ai rischi perché l’uso prolungato nel tempo è sconsigliato e, in ogni caso, i sintomi sono destinati a ripresentarsi al momento della sospensione.

Le vie di somministrazione

La TOS, sia terapia di soli estrogeni, sia terapia combinata (estrogeni + progestinici), è attualmente somministrabile per via orale, transdermica (mediante i cerotti o creme-gel) e vaginale.

La via orale porta, dopo 6-8 ore dalla somministrazione, a livelli ormonali ematici elevati, anche tre volte superiori ai livelli massimi che si osservano durante l’età fertile. Dopo l’assorbimento intestinale, buona parte degli ormoni somministati entrano nella circolazione entero-epatica, ossia nella vena porta che convoglia il sangue da stomaco, intestino e milza e lo porta al fegato. La funzionalità epatica risulta così fortemente sollecitata, il che rappresenta uno tra i principali pericoli di questo tipo di somministrazione.

La via transdermica garantisce livelli ormonali costanti nel sangue. La via di depurazione epatica iniziale (ossia attraverso la vena porta) viene in questo caso a mancare. Se ciò può essere un vantaggio per il fegato, non lo è invece per gli organi e i tessuti ormono sensibili (utero, mammella, ovaie….) i quali possono risentire maggiormente dell’inevitabile accumulo di questi ormoni.

La via vaginale viene solitamente impiegata per migliorare il trofismo dell’apparato genito-urinario. Talvolta viene utilizzata anche per alleviare le vampate di calore in quelle donne che non tollerano la somministrazione orale o che sono allergiche ai cerotti. Ultimamente, oltre ai comuni gel, sono entrati in commercio dispositivi vaginali in silicone. Si tratta di anelli da inserire in vagina che aderiscono alle pareti e rilasciano ormoni. Si sostituiscono dopo 3 / 4 settimane e non interferiscono con i rapporti sessuali.